開學在即，他們為學生鋪就「平安求學路」
2025-12-29 23:11 5,425次浏览虛增藥品進價、空掛病床，虛構住院費用；篡改醫學檢驗數據，使不需要住院的患者入院治療；通過微信收購、銷售「醫保回收藥品」…… 醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」，事關廣大群眾的切身利益。日前，最高人民法院發布人民法院依法嚴懲醫保騙保犯罪典型案例，彰顯人民法院依法打擊治理醫保騙保犯罪的決心。 虛增藥品進價、虛報床位大肆騙保 典型案例中，「被告人艾某忠等詐騙案」值得關注。該案中，某民營醫院及其工作人員通過虛增藥品進價、空掛床等方式騙取醫保基金，數額特別巨大。 2016年9月，被告人艾某忠為主出資成立山西省大同市城區某醫院有限公司並任法定代表人。2018年初，該醫院成為醫保報銷定點醫院。2018年12月，醫院更名為大同市平城區某醫院有限公司，法定代表人變更為艾某宇，但實際控制人仍為艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、張某才、李某、牛某鵬、張某國、趙某等人商議騙取國家醫保基金。 該醫院到周邊各地(縣區)吸引、招攬病人住院，鼓勵、安排本院職工及家屬住院，內科和骨科兩大科室主要負責，其他科室輔助配合，採取虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構住院費用，製作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，騙取國家醫保基金。截至2020年底，醫院虛報金額970餘萬元，其中未撥付金額200餘萬元，系詐騙未遂。 本案經山西省大同市中級人民法院一審，山西省高級人民法院二審，現已發生法律效力。 人民法院經審理認為，被告人艾某忠等人以非法佔有為目的，通過虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛病床等方式，大肆提高、虛構住院費用，製作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，共同騙取醫療保障基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。根據各被告人的犯罪事實、犯罪性質和情節，依法以詐騙罪判處其他各被告人有期徒刑，並處罰金。 造假病歷，使不需住院患者入院 另一起典型案例中，定點醫藥機構的控制人通過篡改檢驗報告等醫療文書方式，騙取醫保基金獲刑。 案情顯示，2018年1月，重慶某醫院註冊成立，2019年5月成為定點醫療機構，被告人杜某君系實際負責人。經營過程中，杜某君推行讓病人低價或者免費住院治療、向「大額病人」返利等做法，通過醫生、醫助等工作人員向病人宣傳、病人老帶新等方式，吸引大量中老年醫保病人住院治療。 杜某君還採取先開住院證辦理住院手續再開檢查單，或者雖先開檢查單但在檢查結果出來之前便辦理住院手續等方式，將有住院意願的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎醫療服務，並大量開具高利潤抗生素等藥品。 為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫生、醫助與檢驗科醫技人員互相配合，修改住院人員的血常規檢驗報告、DR檢查報告等，並將住院期間產生的藥費、檢查費等通過醫保報銷，騙取國家醫療保障基金390餘萬元。 本案經重慶市沙坪垻區人民法院一審，重慶市第一中級人民法院二審，現已發生法律效力。法院經審理認為，被告人杜某君作為定點醫療機構的實際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫學檢驗數據，製作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫保費用，數額特別巨大，其行為已構成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑12年，並處罰金50萬元。 記者了解到，各級人民法院依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕後組織者、職業騙保人等。2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億餘元。
最近這段時間，全國多地遭遇暴雨，如果職場人上下班途中被洪水衝走並傷亡，算工傷嗎？一職工就不幸遇上此事，家屬認為其是工作途中受到傷害，應認定為工傷，人社局不予認定，雙方為此對簿公堂，官司一路打到高院，法院最終會怎麼判？ 員工：上班途中被洪水衝走死亡 紀某為河南某市某工廠員工。 2021年7月21日19時30分左右，天降暴雨。 21時左右，某鎮某村防汛工作人員在某路與某路交叉口往南過橋後200米處拉出警戒線，並設卡勸返行人和車輛。 22時左右，現場人員發現紀某從南向北駕駛電動自行車至某路口，防汛工作人員喊叫阻止其通過，並派鏟車上前救援，但水流太猛，救援未果，現場人員看到紀某被水衝走。水位下降後，紀某的遺體被發現。 不幸發生後，工廠為紀某向人社局申請工傷認定。 人社局：不能算工傷 人社局認為—— ■該路段已由專人阻止，不得通行，紀某作為成年人，應當認識到自己將要通行的路段已無法通行，其本人對自身受到的事故傷害應當承擔全部或主要責任。 ■其次，即使認為紀某是受到交通事故傷害，其在該次交通事故中也應當承擔全部或主要責任。紀某應當意識到進入洪水有巨大的危險，其在防汛工作人員喊叫阻止其通過的情形下仍繼續前進，其本人應當承擔全部或者主要責任。 紀某受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定的認定工傷或視同工傷的情形，人社局作出《不予認定工傷決定書》。 家屬：提起訴訟 紀某家屬不服，認為紀某因工作途中受到的傷害應認定為工傷，派出所出具的情況說明證明是交通意外事故。紀某在上班途中發生交通事故意外身亡，其無違法行為，對交通事故的發生也無過錯，本人無責任或次要責任，不具有《工傷保險條例》第十六條規定的不應當認定工傷的情形。由於暴雨造成路面大面積積水，有關責任方沒有設置危險標誌也未派人看守，天還一片漆黑，紀某為廠裡的利益冒著生命危險去上班不幸發生意外交通事故應認定為工傷。 隨後，紀某家屬提起訴訟，要求認定為工傷。 法院：應認定為工傷 一審、二審：均認為《不予認定工傷決定書》認定事實不清，主要依據不足，撤銷不予認定工傷決定並責令人社局限期重新作出行政行為。 人社局不服，向高院提起再審申請。 再審：法院經審查認為，本案中，各方當事人對紀某系在上班途中因遭遇洪水意外死亡的事實均無異議。 ■關於紀某的死亡是否系受到交通事故傷害的問題。 公安局某派出所出具的情況說明載明，紀某系駕駛二輪電動自行車行至某市某路與某街路口時，因天降暴雨路面過水較深，發生交通事故意外死亡。 交通事故，是指車輛在道路上因過錯或者意外造成的人身傷亡或者財產損失的事件。因天降大雨導致路面過水較深致被洪水衝走亦是一種意外，故紀某在上班途中駕駛電動車被洪水衝走意外死亡，符合交通事故構成要件，人社局辯稱本案事故發生時紀某面對的是洪水而非道路，其進入洪水中受到傷害不屬於交通事故的主張不能成立。 ■關於紀某對該次交通事故是否負主要責任的問題。 人社局提交的證據不足以證明該事故的發生系由於紀某本人主要責任或全部責任造成，亦不能證明紀某具有《工傷保險條例》第十六條規定的不得認定為工傷的情形。況且在當時夜間天降暴雨的情況下，紀某對前方路況難以作出準確判斷，在此情況下無法苛責當事人準確快速作出反應，人社局認為紀某應當對危險有充分認識、受到傷害有其自身主動性，故其本人應當承擔全部或主要責任的主張不能成立。 因此，人社局作出的被訴《不予認定工傷決定書》認定事實不清，主要依據不足，原審法院判決撤銷本案被訴不予認定工傷決定並責令人社局限期重新作出行政行為認定事實清楚，適用法律正確，處理並無不當。 綜上，裁定如下：駁回人社局的再審申請。 相關法律 工傷認定有哪些情形？ 《工傷保險條例》第十四條規定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷： (一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； (二)工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； (四)患職業病的； (五)因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。也就是說，在上下班路上受傷要被認定為工傷，需滿足3個條件：①在上下班途中；②受傷原因為交通事故；③在交通事故責任認定中，本人承擔非主要責任。 (七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。據央視網
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