中國平安：2025年上半年，「平安家醫」會員覆蓋超3500萬人
2025-10-22 04:08 5,596次浏览虛增藥品進價、空掛病床，虛構住院費用；篡改醫學檢驗數據，使不需要住院的患者入院治療；通過微信收購、銷售「醫保回收藥品」…… 醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」，事關廣大群眾的切身利益。日前，最高人民法院發布人民法院依法嚴懲醫保騙保犯罪典型案例，彰顯人民法院依法打擊治理醫保騙保犯罪的決心。 虛增藥品進價、虛報床位大肆騙保 典型案例中，「被告人艾某忠等詐騙案」值得關注。該案中，某民營醫院及其工作人員通過虛增藥品進價、空掛床等方式騙取醫保基金，數額特別巨大。 2016年9月，被告人艾某忠為主出資成立山西省大同市城區某醫院有限公司並任法定代表人。2018年初，該醫院成為醫保報銷定點醫院。2018年12月，醫院更名為大同市平城區某醫院有限公司，法定代表人變更為艾某宇，但實際控制人仍為艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、張某才、李某、牛某鵬、張某國、趙某等人商議騙取國家醫保基金。 該醫院到周邊各地(縣區)吸引、招攬病人住院，鼓勵、安排本院職工及家屬住院，內科和骨科兩大科室主要負責，其他科室輔助配合，採取虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構住院費用，製作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，騙取國家醫保基金。截至2020年底，醫院虛報金額970餘萬元，其中未撥付金額200餘萬元，系詐騙未遂。 本案經山西省大同市中級人民法院一審，山西省高級人民法院二審，現已發生法律效力。 人民法院經審理認為，被告人艾某忠等人以非法佔有為目的，通過虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛病床等方式，大肆提高、虛構住院費用，製作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，共同騙取醫療保障基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。根據各被告人的犯罪事實、犯罪性質和情節，依法以詐騙罪判處其他各被告人有期徒刑，並處罰金。 造假病歷，使不需住院患者入院 另一起典型案例中，定點醫藥機構的控制人通過篡改檢驗報告等醫療文書方式，騙取醫保基金獲刑。 案情顯示，2018年1月，重慶某醫院註冊成立，2019年5月成為定點醫療機構，被告人杜某君系實際負責人。經營過程中，杜某君推行讓病人低價或者免費住院治療、向「大額病人」返利等做法，通過醫生、醫助等工作人員向病人宣傳、病人老帶新等方式，吸引大量中老年醫保病人住院治療。 杜某君還採取先開住院證辦理住院手續再開檢查單，或者雖先開檢查單但在檢查結果出來之前便辦理住院手續等方式，將有住院意願的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎醫療服務，並大量開具高利潤抗生素等藥品。 為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫生、醫助與檢驗科醫技人員互相配合，修改住院人員的血常規檢驗報告、DR檢查報告等，並將住院期間產生的藥費、檢查費等通過醫保報銷，騙取國家醫療保障基金390餘萬元。 本案經重慶市沙坪垻區人民法院一審，重慶市第一中級人民法院二審，現已發生法律效力。法院經審理認為，被告人杜某君作為定點醫療機構的實際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫學檢驗數據，製作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫保費用，數額特別巨大，其行為已構成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑12年，並處罰金50萬元。 記者了解到，各級人民法院依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕後組織者、職業騙保人等。2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億餘元。
能以智能化解決的風控手段，就不要一刀切將責任轉嫁給客戶。風險防控與服務優化必須兼顧，才能切實解決客戶痛點 近日，中國人民銀行、國家金融監督管理總局、中國證監會聯合發布《金融機構客戶盡職調查和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法(徵求意見稿)》，面向社會公開徵求意見。其中，取消了2022年版監管規則中關於個人辦理單筆5萬元以上現金存取業務，需「了解並登記資金來源或用途」的硬性要求。 對大額資金來源、去向規範登記，是反洗錢的重要手段。據21世紀經濟報導消息，三年前，針對自然人客戶單筆存取5萬元以上現金的反洗錢監管規則，曾引發爭議。央行相關部門負責人當時回應稱，統計數據顯示超過5萬元的現金存取業務，僅佔全部現金存取業務的2%左右，對絕大多數客戶影響有限。但該辦法當年「因技術原因」暫緩實施，相關業務按原規定辦理。 可以看出，政策初衷雖好，但遭遇的分歧意見也不容忽視，比如當時有人擔心會增加業務辦理的繁瑣性，還可能侵犯個人隱私。 如今的徵求意見稿中，直接取消了該項要求，意味著監管的放鬆嗎？其實不然，徵求意見稿明確了現金匯款、實物貴金屬買賣等一次性交易超過5萬元的將全面盡調，同時將火力集中於真正的高風險領域。 對低風險情形簡化調查，需要銀行提供更加精細化差異化的服務，避免一刀切對正常需求的傷害，優化客戶體驗。銀行機構應深刻理解，政策調整是對便民利民呼聲的回應，作為服務機構，尊重民意才有優化服務的動力和穩定執行的能力。 從2022年暫緩到2025年或將取消，這是反洗錢監管從只認數字的「簡單閾值」管理，到「風險為本」精準篩查的轉向。規則細化帶來的一定操作複雜性，也提醒著金融機構必須分級管理，對低風險簡化流程，對高風險強化調查。 金融機構還可從多方面著手改進：比如以技術賦能為服務提效，通過簡訊或網絡預告客戶需準備的資料，同時加大適老化服務，對風險防範能力低人群加強安全提醒。還可利用智能風控系統+人工防火牆，既防誤傷，又不漏放。比如或可將每月固定取款的退休老人標記為低風險，簡化其業務流程；突然進行大額匯款的帳戶，則觸發人工覆核；對在5萬臨界點頻繁試探的交易帳戶，提升識別力度，嚴防灰色操作規避監管。此外，相關機構收集客戶資料應遵循「最小必要」原則，以防隱私洩露。 歸根結底，能以智能化解決的風控手段，就不要將責任轉嫁給客戶。風險防控與服務優化必須兼顧，才能切實解決客戶痛點。 成都商報-紅星新聞特約評論員 李曉亮
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