壹視界·任平文章解讀｜戰略疊加優勢，如何變為發展勝勢
2025-11-06 05:55 6,138次浏览8月5日電 據最高人民法院微信公眾號消息，醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」，事關廣大群眾的切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。2024年，最高人民法院充分發揮刑事審判職能作用，依法嚴懲醫保騙保犯罪，切實維護醫保基金安全和人民群眾醫療保障合法權益。 一是制定指導意見。牽頭起草《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制等。 二是開展專項整治工作。會同國家醫療保障局等有關部門開展2024年醫保基金違法違規問題專項整治，同步部署全國法院開展2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作。 三是依法嚴懲醫保騙保犯罪。各級人民法院依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕後組織者、職業騙保人等。2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億餘元。 四是制發司法建議。在充分調研的基礎上，系統梳理醫保騙保犯罪高發、多發的原因，提出強化醫保基金監管的對策建議，制發《最高人民法院關於加強醫保基金監管 維護醫保基金安全的司法建議書》。 五是加強宣傳警示。召開新聞發布會，發布依法懲治醫保騙保犯罪典型案例，配合新聞媒體對醫保騙保案件進行採訪，曝光「回流藥」黑色產業鏈等，形成廣泛熱烈的宣傳聲勢和積極正面的輿論反響。 為充分發揮典型案例「辦理一案、治理一片」的作用，最高人民法院從全國各級人民法院辦理的醫保騙保犯罪案件中，選編了4件典型案例，聚焦依法嚴懲，充分展示人民法院依法打擊治理醫保騙保犯罪的決心、舉措和切實維護醫保基金安全、維護人民群眾醫療保障合法權益的責任、擔當。 下一步，人民法院將全力推進打擊整治醫保騙保犯罪工作，堅決維護醫保基金安全。 目 錄 一、被告人艾某忠等詐騙案 二、被告人杜某君詐騙案 三、被告人戴某壽掩飾、隱瞞犯罪所得案 四、被告人陶某雲、徐某俠詐騙案 案例一 被告人艾某忠等詐騙案 一、基本案情 2016年9月，被告人艾某忠為主出資成立山西省大同市城區某醫院有限公司並任法定代表人。2018年初，該醫院成為醫保報銷定點醫院。2018年12月，醫院更名為大同市平城區某醫院有限公司，法定代表人變更為艾某宇，但實際控制人仍為艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、張某才、李某、牛某鵬、張某國、趙某等人商議騙取國家醫保基金。醫院到周邊各地(縣區)吸引、招攬病人住院，鼓勵、安排本院職工及家屬住院，內科和骨科兩大科室主要負責，其他科室輔助配合，採取虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構住院費用，製作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，騙取國家醫保基金。截至2020年底，醫院虛報金額970餘萬元，其中未撥付金額200餘萬元，系詐騙未遂。 二、裁判結果 本案經山西省大同市中級人民法院一審，山西省高級人民法院二審，現已發生法律效力。 人民法院經審理認為，被告人艾某忠等人以非法佔有為目的，通過虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛病床等方式，大肆提高、虛構住院費用，製作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，共同騙取醫療保障基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。根據各被告人的犯罪事實、犯罪性質和情節，依法以詐騙罪判處被告人艾某忠有期徒刑十三年六個月，並處罰金人民幣五十萬元；被告人艾某宇有期徒刑十一年，並處罰金人民幣二十萬元；被告人張某才有期徒刑十年六個月，並處罰金人民幣十五萬元；被告人李某有期徒刑十年，並處罰金人民幣十萬元；被告人張某國有期徒刑十年，並處罰金人民幣十萬元；被告人牛某鵬有期徒刑十年，並處罰金人民幣十萬元；被告人趙某有期徒刑四年，並處罰金人民幣三萬元。(其他判項略) 三、典型意義 本案是民營醫院及其工作人員通過虛增藥品進價、藥品重複入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式騙取醫保基金的典型案例。民營醫院在充實醫療力量、保障人民群眾就醫、購藥方面發揮重要作用。但有的民營醫院及其工作人員為獲取非法利益，採用虛假手段騙取國家醫保基金，嚴重危害醫療保障制度健康持續發展，依法應予懲處。《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》規定，對於涉案人員眾多的，要根據犯罪的事實、性質、情節和對於社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區別對待、區別處理。本案中，人民法院貫徹寬嚴相濟刑事政策，對起主要作用的被告人艾某忠等六人依法從嚴懲處，判處十年以上有期徒刑，對起次要作用、具有自首等情節的被告人趙某依法減輕處罰，既有效懲治醫保騙保犯罪，又實現最佳政治效果、法律效果、社會效果。 案例二 被告人杜某君詐騙案 一、基本案情 2018年1月，重慶某醫院註冊成立，2019年5月成為定點醫療機構，被告人杜某君系實際負責人，經營過程中，杜某君推行讓病人低價或者免費住院治療、向「大額病人」返利等做法，通過醫生、醫助等工作人員向病人宣傳、病人「老帶新」等方式，吸引大量中老年醫保病人住院治療，並採取先開住院證辦理住院手續再開檢查單，或者雖先開檢查單但在檢查結果出來之前便辦理住院手續等方式，將有住院意願的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎醫療服務，並大量開具高利潤抗生素等藥品。為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫生、醫助與檢驗科醫技人員互相配合，修改住院人員的血常規檢驗報告、DR檢查報告等，並將住院期間產生的藥費、檢查費等通過醫保報銷，騙取國家醫療保障基金390餘萬元。 二、裁判結果 本案經重慶市沙坪垻區人民法院一審，重慶市第一中級人民法院二審，現已發生法律效力。 人民法院經審理認為，被告人杜某君作為定點醫療機構的實際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫學檢驗數據，製作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫保費用，數額特別巨大，其行為已構成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑十二年，並處罰金人民幣五十萬元。(其他判項略) 三、典型意義 本案是定點醫藥機構的控制人通過篡改檢驗報告等醫療文書方式，騙取醫保基金的典型案例。《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》規定：定點醫藥機構以非法佔有為目的，偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰。本案中，被告人杜某君利用其經營的定點醫院，通過篡改檢測報告、病歷等手段，騙取醫保基金，數額特別巨大，既違反職業道德和醫保定點服務協議，也觸犯刑法，人民法院對其以詐騙罪依法嚴懲。 案例三 被告人戴某壽掩飾、隱瞞犯罪所得案 一、基本案情 2020年6月至2021年12月，被告人戴某壽在無藥品經營許可證、營業執照等相關資質情況下，通過微信聯繫上下家收購、銷售「醫保回收藥品」，並租用倉庫作為場地，僱傭他人負責打包、郵寄藥品。經核實，戴某壽將所收購的「醫保回收藥品」銷售給冀某洲、彭某，共收款340餘萬元。案發後，公安機關扣押藥品10416盒。 2022年7月開始，被告人戴某壽在無藥品經營許可證、營業執照等相關資質的情況下，通過微信聯繫上下家收購、銷售「醫保回收藥品」，並租用場地，僱傭他人負責打包、郵寄藥品。經核實，戴某壽從王某星等處收購「醫保回收藥品」，付款18萬餘元；將所收購的「醫保回收藥品」銷售給翟某剛，收款57萬元。案發後，公安機關扣押藥品10133 盒。 二、裁判結果 本案經江西省浮梁縣人民法院審理，現已發生法律效力。 人民法院經審理認為，被告人戴某壽明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，情節嚴重，其行為已構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。依法以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處被告人戴某壽有期徒刑六年，並處罰金人民幣十二萬元。(其他判項略) 三、典型意義 本案是人民法院依法嚴懲倒賣醫保藥品犯罪的典型案例。近年來，非法收購、銷售醫保騙保購買的藥品違法犯罪形勢十分嚴峻，一些犯罪分子組成犯罪團夥，通過非接觸式手段，倒賣醫保騙保藥品非法牟利，不僅造成醫保基金損失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費，部分變質藥品再次流入銷售環節，危害人民群眾身體健康，成為治理醫保騙保違法犯罪的重要環節。《最高人民法院、最高人民檢察院關於辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第十三條規定：明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》重申了上述規定。本案中，被告人戴某壽明知系醫保騙保購買的藥品，多次通過非接觸式渠道收購、銷售，人民法院依法認定其行為構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪，並認定情節嚴重，判處有期徒刑六年，充分體現了人民法院對醫保騙保犯罪的全鏈條懲治。 案例四 被告人陶某雲、徐某俠詐騙案 一、基本案情 2023年8月以來，被告人陶某云為轉賣藥品牟利，濫用醫保報銷政策，持醫保卡多次至多家醫療機構多開、虛開藥品，並將藥品低價出售給他人。陶某雲無心腦血管、精神病、哮喘等病史，但虛開達格列淨片、腦心通膠囊、多巴絲肼片等各類藥品，價值22萬餘元。 其間，2023年11月2日，被告人陶某雲在某醫院門口結識被告人徐某俠。在徐某俠授意下，陶某雲持醫保卡在多家醫療機構虛開腦心通膠囊、參松養心膠囊、達格列淨片等各類藥品，價值8萬餘元。徐某俠明知上述藥品系陶某雲利用醫保騙保所得仍低價予以收購。 二、裁判結果 本案經江蘇省南京市六合區人民法院審理，現已發生法律效力。 人民法院經審理認為，被告人陶某雲以非法佔有為目的，採取虛構事實、隱瞞真相的手段，騙取國家醫保基金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。被告人徐某俠授意他人利用醫保騙保購進藥品，進而非法收購，數額較大，其行為已構成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人陶某雲有期徒刑三年二個月，並處罰金人民幣三萬元；被告人徐某俠有期徒刑一年七個月，並處罰金人民幣二萬元。(其他判項略) 三、典型意義 本案是參保人員騙取醫保基金的典型案例。根據相關法律法規規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。個人利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬於參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法佔有為目的，實施前述行為，騙取醫療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。本案中，被告人陶某雲作為參保人，以非法佔有為目的，利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，獲取不當利益，人民法院依法對其以詐騙罪判處有期徒刑三年二個月。被告人徐某俠授意他人利用醫保卡騙開藥品而非法收購的行為，亦構成詐騙罪。人民法院提示，醫保基金是廣大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負有依法、如實享受醫保待遇，維護醫保基金健康可持續發展的義務，人民法院對騙取醫保基金的犯罪分子絕不姑息。
遇到暴雨天氣，不少停放在低洼地帶的車輛和行進中的車輛不慎被水淹，甚至有車輛被大水衝走。當車主向保險公司申請理賠時，保險公司卻可能以「強降雨系突發事件」為由主張免責。保險公司這種說法站得住腳嗎？車主應該如何維護自己的合法權益，降低損失？ 投保車損險涉水 車輛獲賠付保障 因突降暴雨，車主李某駕駛小汽車經過積水的橋洞時熄火，導致車輛被水泡。事發後，李某迅速撥打保險公司電話報案，並拍照記錄了車輛泡水情況。後經鑑定評估，該車發動機電腦、線路受損，達到報廢的標準。李某請求保險公司賠付車輛損失，保險公司以強降雨系突發事件為由主張免責。法院經審理後，判決保險公司賠償車輛損失及鑑定費用。 近段時間進入汛期，多地強降雨頻發。不少停放在停車場、低洼地帶的車輛和行進中的車輛不慎被水淹，甚至有車輛被大水衝走。根據2020年9月發布的《關於實施車險綜合改革的指導意見》，原需單獨購買的「發動機涉水損失險」及其附加條款的保險責任，已直接納入主險「機動車損失保險」(即車損險)的保障範圍。這就意味著，只要車主投保了商業車險中的車損險，因暴雨、洪水等自然災害造成的車輛損失，原則上都屬於車損險保障範圍。 車損險並非萬無一失 五種情況應避免 車主投保了車損險，是不是就萬無一失，車輛涉水一定能夠獲得賠償？其實不然，涉水車輛理賠也需要注意例外情況。這些免賠情形主要有以下幾種： 1.未及時通知保險公司。《中華人民共和國保險法》第二十一條規定：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。因此，車輛涉水事故後，車主或者車輛使用人應當及時報案，儘快向保險公司告知車輛涉水等情況，以便在保險公司指導、配合下進行處理。實踐中不同保險公司有不同要求，但報案時間多在48小時以內，需要根據保險合同的約定精準辦理。報案的同時，還要在確保自身安全的前提下，做好現場證據固定，及時留存包含車牌或周邊參照物的事故車輛全景照、能夠清晰顯示水位的局部照、發動機進氣口等受損部位特寫，有條件的還可以錄視頻，連續拍攝車輛編號、水位變化及施救過程，保證時間、地點可追溯。 2.車輛涉水後二次點火。《中華人民共和國保險法》第五十七條規定：保險事故發生時，被保險人有責任盡力採取必要的措施，防止或者減少損失。車輛涉水被淹後，若擅自二次啟動，由此造成的發動機等部件損壞，一般不在車損險理賠範圍內。車輛涉水熄火後，發動機可能已進水，若二次啟動，水流會通過進氣口進入氣缸，造成活塞、連杆等部件嚴重損壞。這種操作屬於「人為擴大損失」，保險合同一般都明確將其列為免責條款，不予賠付。當然，判斷被保險人是否履行了救災防損義務，必須以被保險人的應知、能知以及能夠採取措施為前提，而不能強人所難片面加重被保險人的義務。 3.車輛未按期年檢或年檢不合格。根據《中華人民共和國道路交通安全法》的規定，對機動車進行安全技術檢驗是機動車所有人的法定義務，其目的是為了確保通行車輛符合安全技術要求，防止存在安全隱患的車輛上路通行對他人人身、財產安全構成危害。因此，多數商業險條款將「車輛未按規定檢驗」列為免責條款，如果保險公司已經履行了明確說明義務，未年檢或年檢不合格的車輛違反法定上路條件即使發生了水淹事故，保險公司也可依據保險合同相關規定整體拒賠。 4.駕駛人存在違法行為。若駕駛人在車輛涉水時存在酒駕、毒駕、無證駕駛、故意駛入深水區等違法行為，保險公司有權拒賠。上述這些行為都是法律、行政法規中的禁止性行為，保險合同一般也都會將其作為免責條款。具有這些情形時，如果支持機動車商業保險賠付，無異於鼓勵違法行為的存在，與法律原則的要求不相符。 5.車輛零部件自然老化損壞。因暴雨導致車輛零部件如電路、線路等自然老化、鏽蝕、損壞，通常認為這是車輛本身自然損耗的結果，而非暴雨直接造成的突發、意外損失，可能不予理賠。另外，即使是在暴雨積水中行駛導致輪胎、輪轂損壞，車損險通常也不賠單獨的車輪損失。 格式條款或無效 保險公司難脫責 需要指出的是，保險公司免賠或者免責條款多數是基於合同的約定，這就存在因為格式條款被認定無效的可能。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。 《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條對此進一步予以明確：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款免賠額免賠率比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的「免除保險人責任的條款」。 因此，保險人對免責條款需履行「雙重義務」，即提示義務和明確說明義務。提示義務是指以足以引起投保人注意的文字字體、符號、顏色或者其他明顯標誌對保險合同中有關免除保險人責任的相關內容作出提示，提醒其注意這些免責條款。例如採取較大字號、特殊字體、黑體、加粗、加框、特殊顏色等辦法，使得被保險人能夠輕鬆識別應當注意的條款。明確說明義務則是指保險人在與投保人籤訂保險合同之前或者籤訂保險合同之時，保險人對於保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還對有關免責條款的概念內容及其法律後果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出一般人能夠理解的解釋說明，以使投保人明確了該條款的真實含義和法律後果。 司法實踐中，還要求保險公司對已盡到免責條款的提示義務及明確說明義務進行舉證，舉證不能的情況下，免責條款不產生法律效力，保險公司還應當承擔相應責任，不能據此免賠。 文/何昌(故宮博物院法律處) 王蘇姍(北京市第二中級人民法院)
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